| 구분 | 제1보험(생명보험) | 제2보험(손해보험) | 제3보험 |
|---|---|---|---|
| 보험사고 | 생사(生死) | 재산 손해·배상 | 신체의 상해·질병·간병 |
| 보상 방식 | 정액급부 | 실손보상 | 정액 또는 실손 |
| 보험가액 | 없음 | 있음 | 경우에 따라 다름 |
| 겸영 | 불가 | 불가 | 생·손보 모두 취급 가능 |
| 요건 | 내용 | 예시 |
|---|---|---|
| 급격성 | 갑작스럽게 발생 (완만·서서히 진행 X) | 교통사고, 추락, 화상 |
| 우연성 | 예견하거나 의도하지 않은 사고 | 고의 사고 제외 |
| 외래성 | 신체 외부 원인 (질병·체질적 원인 X) | 외부 충격, 추락 |
| 구분 | 상해보험 | 질병보험 |
|---|---|---|
| 사고 원인 | 외래의 급격·우연한 사고 | 신체 내부 원인(질병) |
| 면책 사유 | 고의, 질병, 전쟁 | 고의, 면책질병 |
| 대기기간 | 없음(즉시 보장) | 있음(90일 등) |
| 보상 기준 | 상해급수 테이블 | 진단·입원·수술 기준 |
| 중복보험 | 실손형: 비례보상 / 정액형: 각사 지급 | 실손형: 비례보상 |
| 구분 | 정액급부형 | 실손보상형 |
|---|---|---|
| 보험가액 | 없음 | 있음 (실손 기준) |
| 중복보험 | 각사 약정액 지급 | 비례보상 원칙 적용 |
| 초과보험 | 문제없음 | 보험가액 초과분 무효 |
| 이득금지 | 적용 안 됨 | 적용됨 |
| 급부 종류 | 지급 기준 | 비고 |
|---|---|---|
| 사망보험금 | 상해로 인한 사망 | 급격·우연·외래 충족 필수 |
| 후유장해보험금 | 상해 치료 후 영구적 장해 | 장해등급표 기준 지급 |
| 입원보험금 | 상해로 입원 시 1일당 지급 | 면책기간 없음 |
| 수술보험금 | 상해로 수술 시 | 수술 종류별 등급 |
| 골절보험금 | 골절 진단 확정 시 | 치아·코뼈 제외 多 |
| 깁스(통원)보험금 | 골절 처치 시 | - |
| 장해 분류 | 지급률 | 예시 |
|---|---|---|
| 1급(최고장해) | 100% | 양안 실명, 두 팔 완전 상실 |
| 3급 | 80% | 한 팔·다리 완전 상실 |
| 6급 | 50% | 한 눈 실명 |
| 14급(최저장해) | 5% | 손발가락 1개 기능 장해 |
| 특약명 | 주요 내용 |
|---|---|
| 교통상해특약 | 자동차·철도 등 교통사고 상해 보장 |
| 대중교통상해특약 | 버스·지하철·기차 탑승 중 상해 |
| 스포츠활동특약 | 스키·스쿠버 등 위험 스포츠 보장 |
| 해외여행상해특약 | 해외 체류 중 발생한 상해 |
| 산재특약 | 업무상 재해 추가 보장 |
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 보험료 납부 | 회사(법인) 납부 → 복리후생비 처리 |
| 보험금 수령 | 피보험자(직원) 또는 유족 |
| 산재보험과 관계 | 산재보험은 공적보험, 단체상해는 사적보험 — 중복 수령 가능 |
| 특성 | 내용 |
|---|---|
| 대기기간(면책기간) | 계약일로부터 일정기간 보장 제외 (암 90일, 일반질병 0~30일) |
| 면책질병 | 계약 전 발병 질병, 선천성 질환 등 |
| 기왕증 | 계약 전 이미 앓던 질병 → 고지 필요, 부담보 가능 |
| 의학적 인과관계 | 질병과 보험금 지급 사유 간 인과관계 입증 필요 |
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 대기기간 | 90일 (일부 갑상선암·유방암·전립선암은 별도) |
| 일반암 | 주계약에서 보장하는 암 |
| 소액암(경증암) | 갑상선암, 기타피부암, 경계성종양 등 → 일반암의 10~20%만 지급 |
| 고액암(중증암) | 백혈병, 뇌암, 골수암 등 → 일반암의 200~300% 지급 |
| 암 진단급여금 | 암 최초 진단 확정 시 1회 지급 |
| 재진단암 | 완치 후 재발·전이 시 추가 지급 (약관 확인) |
| 중대질환 | 정의 기준 |
|---|---|
| 중대한 암 | 악성종양(전이성 포함), 조기암 제외 |
| 중대한 뇌졸중 | 뇌경색, 뇌출혈 중 영구적 신경학적 결손 동반 |
| 중대한 급성심근경색 | 심전도·심근효소 이상 + 전형적 흉통 증상 |
| 중대한 말기신부전 | 만성신부전으로 투석·신장이식 필요 |
| 중대한 수술 | 관상동맥우회술, 심장판막수술, 대동맥류수술 |
| 질환 | 보장 내용 | 특이사항 |
|---|---|---|
| 뇌졸중(Stroke) | 뇌경색, 뇌출혈 진단 시 | 일과성 뇌허혈 제외 |
| 급성심근경색 | 심근경색 진단 시 | 협심증 별도 |
| 허혈성 심장질환 | 급성심근경색+협심증 포함 | 넓은 범위 |
| 뇌·심장질환 진단비 | 진단 확정 시 일시금 지급 | 대기기간 없거나 30일 |
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 보상 범위 | 국민건강보험 적용 후 본인부담금 (비급여 포함) |
| 자기부담금 | 급여: 본인부담금의 20%, 비급여: 30% |
| 갱신주기 | 1년 갱신 (보험료 변동) |
| 재가입 주기 | 15년 (보장 내용 변경 가능) |
| 보장 유형 | 기본형 + 선택형 (도수치료, 비급여주사 등) |
| 세대 | 시기 | 주요 특징 |
|---|---|---|
| 1세대 | ~2009.9 | 100% 보상, 자기부담금 없음 |
| 2세대 | 2009.10~2017.3 | 급여 10%, 비급여 20% 자기부담 |
| 3세대 | 2017.4~2021.6 | 급여·비급여 분리, 항목별 한도 |
| 4세대 | 2021.7~ | 급여 20%, 비급여 30%, 선택형 분리 |
| 보상 O | 면책(보상 X) |
|---|---|
| 입원 치료비(급여+비급여) | 건강검진·예방접종 |
| 통원 치료비 | 선택진료비(일부) |
| 수술비 | 미용·성형 목적 수술 |
| 처방 약제비 | 치과 보철·임플란트 |
| MRI·CT 등 검사비 | 한방 비급여 치료(일부) |
| 응급실 치료비 | 임신·출산(일부) |
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 비례보상 | 각사 보험가입금액 비례로 분담 |
| 주계약 우선 | 동시 청구 가능, 합산 실손 한도 초과 불가 |
| 직장 단체실손 | 직장 가입 후 개인 실손 중복 가입 = 실질 혜택 없음 |
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 간병 인정 기준 | ADL(일상생활동작) 항목 일정 수 이상 수행 불가 |
| 장기요양등급 | 국민건강보험공단이 1~5등급 + 인지지원등급 판정 |
| 치매 보장 | 치매 진단 시 일시금 or 월 단위 간병비 지급 |
| 보장 기간 | 일정 기간 또는 종신 |
| ADL 항목 | 내용 |
|---|---|
| 이동(Transfer) | 침대에서 일어나 이동하는 능력 |
| 보행(Ambulation) | 실내외 걷기 |
| 식사(Eating) | 음식을 스스로 먹는 능력 |
| 목욕(Bathing) | 혼자 목욕·샤워하는 능력 |
| 옷 입기(Dressing) | 혼자 옷 입고 벗기 |
| 용변처리(Toileting) | 화장실 이용 및 위생 처리 |
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 대상 질환 | 알츠하이머병, 혈관성 치매, 파킨슨병 동반 치매 등 |
| 진단 기준 | CDR(임상치매척도) 1점 이상 |
| 중증 치매 | CDR 3점 이상 → 더 높은 급여금 지급 |
| 경증 치매 | CDR 1~2점 |
| 대기기간 | 2년 (일부 상품) |
| 지급 방식 | 진단일시금 + 월 간병비 |
| 등급 | 상태 | 급여 |
|---|---|---|
| 1등급 | 최중증(95점 이상) | 시설·재가급여 |
| 2등급 | 중증(75~95점) | 시설·재가급여 |
| 3등급 | 중등증(60~75점) | 재가급여 중심 |
| 4등급 | 경증(51~60점) | 재가급여 |
| 5등급 | 치매(45~51점) | 인지활동형 |
| 인지지원등급 | 치매(45점 미만) | 인지활동형 |
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 어린이보험 | 0~15세 대상, 상해·질병·각종 특약 보장 |
| 태아보험 | 출생 전 태아 단계에서 가입, 선천성 이상 보장 |
| 태아 가입 시점 | 임신 22주 이내 가입 권고 |
| 선천성 이상 | 태아보험 특약 가입 시 보장 가능 |
| 15세 미만 사망담보 | 사망보험 금지 (상해·질병 보장은 가능) |
| 보장 항목 | 내용 |
|---|---|
| 상해사망·후유장해 | 여행 중 사고로 사망·장해 발생 |
| 질병사망·치료비 | 여행 중 질병으로 치료비 발생 |
| 해외의료비 | 해외 의료기관 이용 비용 |
| 배상책임 | 타인 신체·재물 손해 발생 시 |
| 휴대품손해 | 여행 중 휴대품 파손·분실 |
| 항공기 지연·취소 | 항공편 지연·취소로 추가 비용 |
| 소속 | 판매 가능 상품 |
|---|---|
| 생명보험사 설계사 | 생명보험 + 제3보험 (상해·질병·간병) |
| 손해보험사 설계사 | 손해보험 + 제3보험 (상해·질병·간병) |
| 보험대리점(GA) | 소속 보험사 상품 판매 |
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 고지의무 | 기존 질환, 과거 병력, 현재 복용 약물 등 고지 |
| 직업 고지 | 직업·직종에 따라 보험료 차등 적용 |
| 부담보(不擔保) | 특정 질병·신체 부위 보장 제외 후 계약 체결 |
| 고지의무 위반 | 계약 해지, 보험금 미지급 (3년 제척기간) |
| 청약철회 | 보험증권 수령일로부터 15일 이내 |
| 상품 | 지급 기준 | 대기기간 |
|---|---|---|
| 상해보험 | 급격·우연·외래 사고로 인한 상해 | 없음 |
| 암보험 | 암 조직 검사(병리진단) 확정 | 90일 |
| 뇌졸중보험 | 뇌경색·뇌출혈 진단 확정 | 0~30일 |
| 급성심근경색보험 | 심전도·효소검사 진단 확정 | 0~30일 |
| 치매보험 | CDR 척도 확정 | 1~2년 |
| 실손보험 | 실제 치료비 지출 | 없음(단, 기왕증 주의) |
| 처리 방법 | 내용 |
|---|---|
| 표준 인수 | 경미한 기왕증 → 정상 보험료로 인수 |
| 특정 질병 부담보 | 해당 질병 관련 보험금 미지급 조건으로 인수 |
| 보험료 할증 | 일반 보험료 + 추가 할증으로 인수 |
| 청약 거절 | 중증 기왕증 → 인수 거절 |
| 분쟁 유형 | 내용 | 판단 기준 |
|---|---|---|
| 상해 vs 질병 구분 | 외래성 인정 여부 | 의료기록, 사고 경위 |
| 암 대기기간 분쟁 | 계약일 기준 90일 이내 진단 | 조직검사 날짜 |
| 고지의무 위반 | 중요사항 미고지 | 사실 여부, 인과관계 |
| 면책 vs 보상 | 면책조항 적용 범위 | 약관 해석 |
| 실손 자기부담 | 급여·비급여 자기부담 계산 | 세대별 약관 |
| 숫자 | 내용 |
|---|---|
| 90일 | 암보험 대기기간 (계약일로부터) |
| 15일 | 청약철회 기간 |
| 3년 | 고지의무 위반 해지 제척기간 |
| 3영업일 | 보험금 지급 기한 |
| 20% / 30% | 4세대 실손 자기부담 (급여 20%, 비급여 30%) |
| CDR 1점 이상 | 치매 진단 기준 |
| CDR 3점 이상 | 중증 치매 기준 (고액 급여금) |
| 6가지 ADL | 이동·보행·식사·목욕·옷입기·용변처리 |
| 구분 | 상해보험 | 질병보험 | 간병보험 |
|---|---|---|---|
| 사고 원인 | 외래 급격·우연 | 신체 내부 질병 | ADL 제한·치매 |
| 대기기간 | 없음 | 암 90일 등 | 1~2년 |
| 주요 면책 | 고의, 전쟁, 심신상실 | 기왕증, 선천성 | 대기기간 내 발생 |
| 주요 급부 | 사망·장해·입원 | 진단·입원·수술 | 간병비·치매급여금 |
| 이득금지 | 정액형 X, 실손형 O | 정액형 X, 실손형 O | 정액형 X |